Tüp Bebek Tedavisinde Yumurta Toplanamaması


Tüp bebek tedavisi sırasında, yumurta toplama aşamasında karşılaşılabilecek sorunlardan biri Boş Folikül Sendromu’dur. Bu durumu açıklamak için 3 örnek vaka üzerinde duracağız:
Vaka 1
Polikistik over sendromuna bağlı 3 yıllık kısırlık geçmişi olan bir çift (kadın 28 yaşında). Diğer tedavilerle hamile kalamayınca çifte tüp bebek tedavisi önerildi. Önce uzun protokol ile baskılama uygulandı ve daha sonra 12 gün boyunca günde 150 ünite rekombinant gonadotropin kullanılarak yumurtalıklar uyarıldı. hCG enjeksiyonunun uygulanacağı gün çapları 16 mm’nin üzerinde 9 folikül vardı ve en büyüğü 20 mm’di. Hastaya 10.000 ünite kas içine hCG enjeksiyonu yapması söylendi ve 36 saat sonra vajinal ultrason ile yumurta toplama yapıldı. Defalarca yıkama yapılmasına rağmen hiç yumurta bulunamadı.
Vaka 2
Kadının tüplerinin tıkalı olmasına bağlı 5 yıllık kısırlık geçmişi olan bir çift (kadın 34 yaşında). Bu çifte daha önce farklı tüp bebek merkezlerinde 3 tüp bebek tedavisi yapılmıştı ancak foliküller gelişmesine rağmen hiç yumurta toplanamamıştı.
Vaka 3
Tubal hastalığa bağlı 4 yıllık kısırlık geçmişi olan bir çift (kadın 24 yaşında) Çifte tüp bebek tedavisi önerildi. Önce uzun protokol ile baskılama uygulandı ve daha sonra 11 gün boyunca günde 150 ünite rekombinant gonadotropin kullanılarak yumurtalıklar uyarıldı. hCG enjeksiyonunun uygulanacağı gün, çapları 16 mm olan 13 folikül vardı. (6’sı sağ yumurtalıkta 7’si sol yumurtalıkta) Hastaya kas içine 10.000 ünite hCG enjeksiyonu yapması söylendi ve 36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapıldı. Sağ overdeki tüm foliküller aspire edildi ama defalarca yıkamaya rağmen hiç yumurta bulunamadı.
Boş folikül sendromu nedir ve neden olur?
Kontrollü over stimülasyonundan (tüp bebek aşamalarından yumurtalıkların uyarılması) sonra normal folikül gelişimi olmasına rağmen, defalarca yıkama yapıldığı halde foliküllerden yumurta elde edilememesi durumuna boş folikül sendromu (BFS) adı verilir.
Tüm tüp bebek tedavilerinin %0,5-2’sinde bu durum görülür. BFS genellikle bağımsız vakalar halinde olmakla birlikte, üstüste tekrar ettiği durumlar da bildirilmiştir.
Tüp bebekte LH salgısı yerine human chorionic gonadotropin (hCG) uygulanır. Bunun yumurtlama öncesi folikülün içinde gelişen süreç üzerinde iki önemli etkisi vardır. hCG, mayoz bölünmenin kaldığı yerden devam etmesini ve yumurtanın olgunlaşmasını tetikler. Aynı derecede önemli bir fonksiyonu da bağ dokusunun yumuşamasını sağlayarak, yumurta-kümülüs kompleksinin folikül duvarından ayrılmasını kolaylaştırmaktır. Yumurta-kümülüs kütlesi genellikle foliküler sıvının içine düşer ve yumurta toplama sırasında aspire edilir. Eğer herhangi bir nedenle hCG bu fonksiyonunu yerine getiremezse, yumurta-kümülüs kompleksi folikül duvarına sıkıca tutunmaya devam eder ve aspire edilen foliküler sıvının içinde bulunmaz. Genelde BFS’nun altında yatan mekanizma budur. Çoğu durumda bu, hCg’nin biyolojik yetersizliğinden veya mevcut hCG’nin yetersiz biyolojik aktivitesinden kaynaklanır.
hCG’nin yanlış zamanlaması veya verilen hCG’nin etkisini kaybetmiş olmasına bağlı olarak, karaciğerden çabuk atılması da bunun muhtemel sebeplerinden biri olarak gösterilmiştir. Özellikle ileri yumurtalık yaşlanması olan kadınlardaki sağlıksız yumurta gelişimi, yeterli düzeyde hCG’ye rağmen olgun yumurtalardaki biyolojik anomaliler ve genetik faktörler de muhtemel etyolojik sebepler olarak ortaya atılmıştır.
Boş folikül sendromu için ne gibi çözümler mevcuttur?
1. Uygulanacak hCG’nin doğru koşullarda saklandığından, doğru dozda ve doğru zamanda uygulandığından emin olmak: Vaka 1’de yapılacak ilk şey hCG’nin seri numarasını kontrol ederek doğru saklanıp saklanmadığını, doğru dozda ve zamanda uygulanıp uygulanmadığını tespit etmektir.
2. İdrarda hCG ölçümü: İdrardan bakılan hassas bir hamilelik testi ile hCG ölçümü yapılabilir. Negatif bir sonuç çıkması halinde bu durum biyolojik yetersizlikten, ilacın uygulanmamış olmasından veya kullanılan ilacın saklanma koşullarındaki bir hatadan kaynaklanabilir.
Vaka 2’de, daha önce BFS ile sonuçlanan üç siklus, farklı IVF merkezlerinde yapılmış olduğundan bu sikluslarla ilgili klinik notlarına bakılarak geçmişte ne olduğunun araştırılması ve herhangi bir tetkik yapılıp yapılmadığının belirlenmesi önemlidir.
3. Yumurta toplama sırasında kurtarmak: Bu aşamada BFS’nun hem tüp bebek uzmanı hem embryolog tarafından biliniyor olması ve bu iki uzmanın işlem sırasında iletişim halinde olarak ikinci yumurtalığa geçmeden önce işlemin yapıldığı yumurtalıktan en az bir yumurta toplandığından emin olmaları önemlidir.
BFS’nun kesin kanıt olmayan bir belirtisi de aspire edilen foliküler sıvıda çok seyrek granulöz hücrelerdir. Bir yumurtalıktaki tüm foliküller aspire edilmesine rağmen hiç yumurta toplanamadıysa (Vaka 3’te olduğu gibi), diğer yumurtalıktan aspirasyon yapılmayarak, idrardan bakılan hassas bir hamilelik testi uygulanması bir çözüm olarak düşünülmelidir. Hasta hala sedasyon ya da genel anestezi altındayken mesaneden bir kateter yardımıyla idrar örneği alınabilir ve standart bir hamilelik testi ile sadece iki dakikada ölçüm yapılabilir.
Hamilelik testinin sonucu negatifse, tedbir olarak yumurta toplama işlemi durdurulmalı ve farklı bir seriden alınan 10.000 ünite hCG uygulanarak 36 saat sonrasında yumurta toplama işleminin yeniden yapılması planlanmalıdır.
İdrardan bakılan hamilelik testlerinin çoğu 25-50 mIU/ml miktarındaki hCG seviyesini bile ölçebilecek kadar hassastır ve 10.000 ünite hCG’nin cilt altına enjeksiyonundan sonra oluşan seviyenin hem kanda hem idrarda 348,6+-98 mIU/ml olduğu, aynı miktarın kas altına enjeksiyondan sonra ise 259.0+-115 mIU/ml olduğu bildirilmiştir.
Boş folikül sendromu ile ilgili danışmanlık almanız neden önemlidir?
BFS durumunda hastaya verilecek danışmanlık da önemlidir. Hastaya BFS’nun daha sonraki tüp bebek tedavileri için düşük hamilelik olasılığı anlamına gelmediği açıklanmalıdır.
Özellikle Vaka 1’deki çifte durumun tekrarlama ihtimalinden bahsedilmelidir. Tekrarlayan vakaları önlemek için bazı yöntemlerin mevcut olduğu anlatılmalı ve bu yöntemlerin ne olduğu açıklanmalıdır.
Vaka 2’deki çifte BFS tekrarlamaya devam ederse en iyi çözümün yumurta donasyonu olabileceği söylenmelidir.
Vaka 3’te, hCG enjeksiyonu ve yumurta toplama işlemi tekrarlanmadan önce çifte doğru bir danışmanlık verilmesi çok önemlidir. Yukarıda açıklandığı şekilde yumurta toplama esnasında BFS’nun engellenmesinden sonra hem taze hem dondurulmuş embryolardan hamilelik elde edildiği durumlar bildirilmiştir. Ancak 2010’da bir seri vaka analizi olarak yapılan 7 adet kurtarılmış BFS siklusunun hiçbirinde hamilelik elde edilmemiştir. Dolayısıyla hastaya böyle durumlarda başarı şansı olsa da bunun çok düşük olduğu iyi anlatılmalıdır.
Boş folikül sendromu önlenebilir mi?
Önerilen bir yöntem kanda hCG seviyesinin enjeksiyondan 12 saat sonra ölçülmesidir. 50 mIU/ml’nin üstündeki bir seviye yeterli olacaktır. Ancak bunun altında bir seviyede olması veya kanda hiç çıkmaması durumunda doz, zamanlama ve saklama koşulları kontrol edilmeli, gerekirse yeni bir seriden bir doz daha hCG enjeksiyonu uygulanarak yumurta toplama zamanı buna göre yeniden belirlenmelidir. Bu uygulamanın her tüp bebek siklusunda düzenli olarak mı yapılacağı yoksa sadece BFS geçmişi bulunan vakalarda mı kullanılacağı tüp bebek merkezlerinin vereceği bir karardır.
BFS durumunda, yumurta toplama sırasında kandaki hCG 10 mIU/ml’nin altındaysa ve hCG’nin dozu, zamanlaması ve saklama koşullarının uygun olduğu saptanırsa, bu durumda başka bir seriden hCG uygulaması bir sonraki IVF siklusunda yapılmalıdır.
Eğer kandaki hCG normalse, biyolojik yetersizlik durumu olmayacağından uygulanan hCG’nin bioaktivitesi daha muhtemel bir sorundur. Diğer yöntemlerin işe yaramadığı BFS vakalarında idrardan elde edilen hCG’den rekombinant hCG’ye geçmenin başarılı olduğu durumlar da bildirilmiştir.
Başka bir yöntem de GnRH antagonistleri protokolünü kullanmak ve bir GnRH agonisti ile endojen LH salgılamasını tetiklemektir. Bazı durumlarda endojen LH salgısı son yumurtlama öncesi sürecin tetiklenmesinde hCG’den daha etkili olabilmektedir.
Konu Özeti:
Problem:
Tüp bebekte kontrollü yumurtalık uyarılmasına, ultrason ve hormon sonuçlarına göre yeterince cevap alındığı tespit edilmesine rağmen, hCG enjeksiyonu sonrası ‘olgunlaşmış’ foliküllerden defalarca yıkama yapıldığı halde yumurta aspire edilememesi.
Bilinmesi Gerekenler:
– Tüp bebek tedavilerinin %0,5-2’sinde görülür
– Tanı geriye dönük olarak konulur
– Genelde bağımsız vakalar ancak tekrarlayan vakalar da bildirilmiştir.
Çözüm alternatifleri:
-BFS’nun kurtarılabilir bir durum olduğunun farkında olunmalı
-Bir yumurtalıktan yumurta toplanamazsa idrarda hCG bakılmalı ve idrarda çıkmazsa hCG yeniden uygulandıktan sonra yumurta toplama işlemi planlanarak diğer yumurtalıktan yumurta toplanmalı
-Eğer hCG’nin biyolojik olarak yetersizliği söz konusuysa farklı bir seriden hCG uygulanmalı veya farklı bir hCG tipi kullanılmalı.
-Eğer kanda hCG seviyesi normalse değişik bir hCG tipi kullanılmalı veya antagonist protokole geçilerek endojen LH salgısının tetiklenmesi için GnRH agonisti kullanılmalı
Önlemek için:
-hCG doğru koşullarda saklanmalı
-Doğru doz ve zamanlamanın yapıldığından emin olunmalı
-hCG uygulandıktan 12 saat sonra kanda hCG bakılmalı
Terimler:
Gonadotropinler: Beyin sapından salgılanırlar. FSH ve LH olarak iki tip horman salgılanır. FSH yumurtalıkta yumurta gelişimini uyarırken, LH yumurtanın çatlamasından sorumludur. Tüp bebek tedavilerinde kullanılan ilaçlar FSH ve ilacın tipine göre LH içerir.
hCG: Gebelik hormonu. LH benzeri etkisi olduğu için tüp bebek tedavilerinde yumurtlamayı tetiklemek için kullanılır.
Folikül: Yumurtalıkta yumurtanın içinde geliştiği kesecik. Yumurtlama bu kesecik 18-20 mm boyutuna ulaştığında beyinden LH salgılanması ile başlar.
Yumurta-Kümülüs kompleksi: Yumurta ve etrafında bulunan ve östrojen salgılayan hücreler.
GnRH antagonisti, GnRH agonisti: Tüp bebek tedavisinde foliküllerin istenmeyen zamanda çatlamasını engelleyen ilaçlar.

Tüp Bebek (IVF) Başarı Oranları, Tüp Bebek (IVF) Başarı Oranları, Tüp Bebek (IVF) Başarı Oranları

Reklamlar
Tagged with: , , , , , , ,
Tüp Bebek kategorisinde yayınlandı

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s

%d blogcu bunu beğendi: